Desomorfin(dihidrodesoksimorfin) je skrajšano ime za 4,5-epoksi-17-metilmorfinan-3-ol. Je polsintetični analog morfina in agonist opioidnih receptorjev, v katerem sta 6-hidroksilna skupina in ogljikova vez (v 7 in 8) reducirani. Desomorfin vsebuje etrski most med obročema R4 in R5 prek kisikove skupine, vsebuje hidroksi skupino, vezano na R3, in metilno skupino na dušikovem atomu z R17. Od morfina se razlikuje po odsotnosti sekundarne hidroksi skupine v R6. Obstaja v štirih izoformah: A, B, C in D, pri čemer se uporabljata predvsem zadnji dve izoformi, najpogosteje pa D-. Desomorfin se najpogosteje proizvaja iz zdravil brez recepta ali zdravil na recept, pomešanih z etilnim alkoholom, bencinom, rdečim fosforjem, jodom, klorovodikovo kislino in razredčilom za barve. Sama snov je bila prvič opisana leta 1932 s strani Smalla, leta 1940 pa jo je v Švici predstavila družba Hoffmann - La Roche pod trgovskim imenom Permonid. Sprva je bila na voljo kot hidrobromidna sol, vendar so jo leta 1952 prenehali uporabljati. Nevarni učinki snovi so povezani z njeno domačo proizvodnjo, nizko stopnjo čiščenja, veliko dostopnostjo in nizko ceno. Znano je, da je v ZDA petkrat cenejši od heroina. To dejstvo uporabnikom omogoča, da se izognejo stikom s preprodajalci in policijo. Desomorfin je brezbarvna, dobro kristalizirana organska osnova, podobna morfinu in drugim alkaloidom. Njegova molska masa je 271,35 g/mol, tališče 189 stopinj Celzija, vrednost pKa pa 9,69. Desomorfin prehaja možgansko-krvno pregrado in se veže na opioidne receptorje podobno kot farmakokinetična porazdelitev vseh alkaloidov fenantrenske strukture. Poleg tega je pri sobni temperaturi slabo topen v vodi v obliki proste baze (topnost približno 1,425 mg/l). V alotropnih oblikah (ki se pogosto uporabljajo v rekreativne namene) pa se bolje topi v vodi, acetonu, etil acetatu in alkoholu.
Farmakokinetika in farmakodinamika.
Glavno presnovno pot v prvi fazi izvaja predvsem citokrom p450 CYP3A4, vendar sodelujejo tudi druge oblike citokromov: CYP2C18 in CYP2C8 sta delno vključena v faze prve faze. Glavne presnovne reakcije so: N-demetilacija, hidroksilacija, N-oksidacija. V drugi fazi se desomorfin glukuronizira in sulfatira, pri tem pa sodelujejo naslednji encimi: UGT1A1, UGT1A8, UGT1A9, UGT1A10, UGT2B4, UGT1A3, UGT2B7, UGT2B15 in UGT2B17, pri čemer nastane glukoronid desomorfina. Opisanih je več metabolitov dezomorfina: nordesomorfin, dezomorfin-N-oksid, norhidroksidezomorfin in 5 hidroksiliranih metabolitov, ki nimajo praktičnega pomena. Hkrati je za nastanek levorfanol-N-oksida odgovoren izključno 3A4. Desomorfin je agonist μ- in δ-opioidnih receptorjev. Zato povzroča izrazito toleranco, odvisnost in odtegnitveni sindrom. Norhidroksidezomorfin se identificira izključno v prvih 20-30 minutah, nato ga z masno spektrometrijo in vivo ni mogoče zaznati. Toleranca do dezomorfina se razvije zaradi hitre internalizacije, ki jo spodbudi fosforilacija karboksil-terminalne citoplazemske domene receptorja. Zasvojenost se razvije skoraj takoj po prvi ali drugi uporabi. Večji analgetični potencial (v primerjavi z drugimi opiati) je povezan s prisotnostjo fenolne skupine na C3, ki lahko sodeluje v šibki interakciji vodikove vezi z opioidnim receptorjem. Poleg tega izguba skupine C6-OH poveča farmakološko aktivnost zaradi odsotnosti dvojne vezi med C7 in C8 (ki je prisotna pri morfinu in kodeinu). Fenolna skupina B C3 ima pomembno vlogo pri farmakološki aktivnosti, prav tako kot skupina C6H, ki poveča lipofilnost dezomorfina. Glede na rezultate raziskave je bilo ugotovljeno, da ima desomorfin 10-krat večje učinke kot morfin in je 3-4-krat bolj strupen. Polletni smrtni odmerek desomorfina pri miših je 27 mg/kg. Med drugimi učinki desomorfina prevladuje sedativni učinek. Po intravenski uporabi ima hiter (skoraj takojšen) začetek delovanja. Analgetični učinek snovi je 8-10-krat večji od učinka morfija, vendar vključuje veliko tveganje za razvoj depresije dihanja, povezan je z zgodnejšim odtegnitvenim sindromom (kot je bilo omenjeno zgoraj). Najpogostejši neželeni učinki dezomorfina so: mioza, hiperemija, parestezija, zaprtje, zadrževanje urina, slabost, bruhanje, pogosto izzove alergijske reakcije in krče, depresijo dihanja, kar lahko vodi v smrt. Odsotnost hidroksilne skupine v snovi in njena zamenjava z vodikom, čemur sledi povečanje lipofilnosti, lahko pojasni večjo toksičnost te snovi v primerjavi z morfinom. Veliko je tudi pojavljanja konvulzij. Poleg tega je dezomorfin zaviralec holinesteraze, kar povzroča krče in druge nevrološke simptome.
Klinični učinki desomorfina.
Po dajanju dezomorfina, kot tudi drugih psihoaktivnih snovi iz te skupine, pride do reprodukcije kliničnih učinkov po vrstnem redu glede na stopnjo interakcije glavne učinkovine z opioidnimi receptorji. Tako se prvi učinki pokažejo takoj po intravenskem dajanju. Sprva se pojavita izrazita sedacija in evforija, ki trajata od deset minut do nekaj ur z zmanjševanjem intenzivnosti učinkov. Ti klinični simptomi veljajo za pozitivne zaželene učinke. Tudi kognitivna evforija, zmanjšanje anksioznosti, učinek potenciranja sanj, notranje halucinacije, ki so običajno prisotni po dajanju velikega odmerka v primeru, da ni tolerance.
Kar zadeva negativne nezaželene učinke, se po zaužitju dezomorfina pojavijo: zaprtje, zmanjšan apetit do njegove popolne odsotnosti, moteno ostrenje vida s krči akomodacije in pojavom "dvojnega vida"., slabost in bruhanje, depresija dihanja - zmanjšanje pogostosti dihalnih gibov do popolnega zastoja dihanja, kar imenujemo z opioidi povzročena depresija dihanja, povezana z zmanjšanjem centralne reaktivnosti na CO2, kar vodi v hipoventilacijo, povečanje parcialnega tlaka ogljikovega dioksida v arterijski krvi, kar, pri bolnikih z oslabljeno zavestjo povzroči asfiksijo, z zmanjšanjem tonusa dihalnih poti, rdečico kože (in pojavom drugih lokalnih vnetnih sprememb ali alergijskih reakcij), zmanjšanim libidom, motenim uriniranjem, zmanjšanim refleksom kašlja, razvojem telesne in duševne odvisnosti, zmanjšanim srčnim utripom in krvnim tlakom.
Učinki na prebavila so povezani z učinkom dezomorfina na μ in σ-receptorje. Zmanjša se peristaltika prebavil, poslabša se prebavni refluks, zmanjša se izločanje žolča, pankreatičnih in črevesnih izločkov. Zastoj želodca lahko traja do 12 ur. Povečanje tonusa Oddijevega sfinktra povzroči povečanje tlaka v žolčevodu do ravni tlaka v črevesju. Najbolj tipična simptoma sta slabost in bruhanje, ki lahko privedeta do zapletov zaradi aspiracije. Pri osebah s kroničnim uživanjem drog je opisano zaprtje, ki včasih privede do obstrukcije.
Najpogosteje je pri akutni hudi zastrupitvi z opiati hipoksija kompleksne narave, za katero so značilne motnje skoraj vseh členov prenosa kisika. Tako je najpogostejša in najhujša manifestacija akutne zastrupitve z opiati razvoj mešane hipoksije, ki jo povzročajo hipoksična hipoksija zaradi motenj dihanja, cirkulacijska hipoksija kot posledica motenj splošne in regionalne prekrvavitve ter mikrocirkulacije, hemična in sekundarna hipoksija tkiva. Končno je hipoksija vodilni dejavnik različnih presnovnih motenj, ki se kažejo na celični, subcelični in molekularni ravni.
Nobena enteralna metoda dajanja desomorfina se ne uporablja zaradi neučinkovitosti in nezmožnosti doseganja potrebnih učinkov, minimalne biološke razpoložljivosti in izrazitih takojšnjih stranskih učinkov, ki po resnosti "prekrijejo" želene pozitivne učinke (stranski učinki se praviloma razvijejo takoj po peroralni ali intrarektalni uporabi in se večinoma uresničijo v obliki lokalnih žarišč reaktivnega vnetja sluznice, pojava gastrointestinalnih simptomov). Najpogostejši način uporabe je intravenski. Odmerek je odvisen od nasičenosti pripravljene raztopine, količinske in kakovostne sestave vključenih sestavin in se giblje od 0,03 do 0,08 mg/kg, pri čemer je 0,08 mg/kg visok mejni odmerek in pomeni veliko tveganje za hude neželene učinke.
Posebna navodila, interakcije z drugimi psihoaktivnimi snovmi.
Skupna uporaba dezomorfina (kot tudi drugih agonistov opioidnih receptorjev) s psihostimulansi v majhnih odmerkih ne povzroča kritičnih stanj, če so opiati uporabljeni prej. Vendar pa se z vsakim naslednjim povečanjem odmerka nesorazmerno poveča ishemija miokarda zaradi nastalih vazospazmov z refleksno bradikardijo (kar pa je popolna dekompenzacija srca, ki lahko privede do negativnih kardiovaskularnih dogodkov do motnje atrioventrikularne prevodnosti in akutnega koronarnega sindroma).
Kombinacija desomorfina in alkohola je nevarna. Obe snovi tako potencirata negativne učinke (predvsem sedativne, emetične, ataksične), kar lahko sčasoma privede do resnih posledic, od prehodnih motenj zavesti (do kome), ki se končajo s smrtnim izidom zaradi zapore dihalnih poti z bruhanjem ali zastoja dihanja centralne geneze.
Najnevarnejše kombinacije dezomorfina so poleg alkohola kombinacije z GHB, GBL, ketaminom, tramadolom in MXE zaradi povečanega depresivnega učinka na osrednji živčni sistem ter povečanega tveganja za motnje prevodnosti srca, tlačno preobremenitev srca, hiperkapnijo in sindrom dihalne stiske. Kar zadeva benzodiazepine in nevroleptike, obstaja pri uporabi skupaj z desomorfinom poleg velike nevarnosti motenj zavesti tudi nevarnost prekomernega miotičnega učinka ter sedativnih in analgetičnih učinkov. Opisanih je tudi več primerov mioklonusa.
Zaviralci MAO in fenotiazinski derivati povzročajo negativne kardiovaskularne zaplete. Povečajo se analgetični in hipotenzivni učinki, poveča se tveganje za depresijo dihanja do popolnega zastoja dihanja. Induktorji mikrosomalne oksidacije med sistemsko uporabo (vključno z barbiturati in karbamazepinom) zmanjšajo analgetični učinek dezomorfina in povzročijo tudi razvoj navzkrižne tolerance. Antagonisti receptorjev NK1 trenutno predstavljajo novo generacijo antiemetikov, ki se lahko uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje slabosti in bruhanja pri uporabi dezomorfina namesto metoklopramida. Kombinacije antiemetikov so lahko učinkovitejše od monoterapije. Preprečevanje bruhanja s kombinacijo antagonista receptorjev 5HT3 in deksametazona je primernejše. Pri dolgotrajni uporabi dezomorfina se razvijejo predvsem naslednji osrednji zapleti: toleranca, nevrotoksičnost in z opioidi povzročena hiperalgezija. Posebna klinična predstavitev vključuje hiperalgezijo, mioklonus, alodinijo in tranzitorno ali trajno zmedenost ter je indikacija za preventivno farmakološko zdravljenje.
Klasična predstavitev prevelikega odmerka opiatov (brez upoštevanja resnosti in stopenj)
1. Motnja zavesti (katerakoli stopnja omamljenosti ali koma).
2. Prekomerno krčenje zenic (vztrajna mioza), zmanjšanje njihovega odziva na svetlobo, ptoza, nistagmus in konvergenčna insuficienca.
3. Mišična hipotenzija in zmanjšanje tetivnega refleksa (včasih se lahko pojavi mišični hipertonus).
4. Zmanjšanje ali odsotnost občutljivosti za bolečino.
5. Zmanjšanje frekvence dihalnih gibov na 12-10 na minuto ali zastoj dihanja.
Algoritem prve pomoči pri prevelikem odmerjanju:
1. Če je oseba nezavestna ali ima moteno zavest na kateri koli stopnji, pokličite reševalce (911) ali še eno osebo na pomoč.
2. Če oseba ne diha, je nezavestna in nima pulza, je treba obvezno očistiti ustno votlino tujkov (odstraniti umetne zobe, zobe, sluz, bruhanje) in začeti ukrepe oživljanja s posredno masažo srca in umetnim dihanjem v skladu s higienskimi pravili.
3. Če je na voljo nalokson, vbrizgajte 2 mg intranazalno ali 0,4 mg intramuskularno. Po dveh minutah morate ponoviti dajanje odmerka 0,4 mg, dokler se ne pojavi učinek. Če se oseba kakor koli odzove na dražljaje - izvedite intenzivno stimulacijo zavesti in dihanja (do bolečinskega draženja). Hkrati morate spremljati stanje osebe.
4. Algoritem izvajajte pred prihodom reševalcev.
Toksikologija desomorfina.
Zasvojenci pogosteje dajejo zdravilo "Krokodil" peroralno, subkutano ali intravensko, pri čemer uporabniki tega zdravila najpogosteje uporabljajo intravenski način. Učinke opazimo zelo hitro, približno 15-30 s po intravenski injekciji in približno 3-5 min pri podkožnem dajanju. Kot je navedeno zgoraj, je aktivna snov zdravila "Krokodil" desomorfin, z intravensko uporabo zdravila "Krokodil" pa lahko skupaj z desomorfinom v krvni obtok vstopijo tudi druge zelo strupene sestavine tega zdravila. Nato lahko intravensko vbrizgavanje doma narejenega in uličnega zdravila "Krokodil" povzroči več patologij, kot so razpok koronarne arterije, septikemija in druge sistemske poškodbe zaradi okužb, kot sta pljučnica in meningitis. Poleg tega poročajo o okužbah z virusom HIV ter hepatitisi A, B in C pri odvisnikih od "Krokodila", ki uporabljajo okužene igle. Ti virusi lahko povzročijo sistemske poškodbe, zlasti virus HIV, ki povzroči več zapletov v imunskem sistemu. Pojavnost hepatitisa C (HCV) je zelo visoka, medtem ko je razširjenost virusa HIV bistveno nižja. Možna razlaga za to dejstvo je, da lahko kislost uličnih in domačih raztopin drog povzroči, da HIV postane neaktiven, ko je shranjen v brizgah, medtem ko bi za takšno inaktivacijo HCV bile potrebne višje koncentracije kisline ali daljši čas izpostavljenosti. Drug učinek, ki ga je mogoče opaziti pri uporabnikih zdravila "Krokodil", je posledica nehigienskih razmer pri pripravi tega zdravila; pri uporabnikih se pogosto pojavijo okužbe, kot je proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus.
Ker se zdravilo "Krokodil" rutinsko vbrizgava z malo ali nič čiščenja, lahko namreč povzroči takojšnje draženje kože in razjede, uničenje kože in hude poškodbe mišic ter hrustančnega tkiva. Vendar je dokazano, da lahko poškodbe, ki jih opazimo po izpostavljenosti zdravilu "Krokodil", vključujejo več delov telesa, ki se običajno ne uporabljajo kot mesta za vbrizgavanje zdravil. To kaže, da škodljivi učinki zdravila "Krokodil" niso omejeni na lokalizirane poškodbe, temveč se razširijo po vsem telesu, pri čemer so nevrološke, endokrine in organske poškodbe povezane s kemikalijami, ki so skupne proizvodnji zdravila "Krokodil". Te spremembe so sestavljene iz motoričnih in govornih motenj, spominskih in osebnostnih sprememb, motenj v delovanju ščitnice ter poškodb jeter in ledvic. Poleg tega Lemon (2013) opisuje uporabo doma narejenega "Krokodila" kot možen vzrok za halucinacije. Ker "Krokodil" predstavlja analgetični učinek, uporabnik pogosto ne prepozna takoj teh škodljivih posledic.
V zvezi z nečistočami, opaženimi pri proizvodnji zdravila "Krokodil", je opaziti več toksičnih učinkov zaradi oranžno obarvane tekočine, onesnažene z različnimi strupenimi in jedkimi stranskimi proizvodi ali ostanki, kot so organska topila (bencin, etil acetat ali razredčilo za barve), pa tudi klorovodikova kislina, jod in rdeči fosfor. Presežek joda je povezan s poškodbami endokrinega sistema in mišic. Poleg tega se pri bolnikih, ki uporabljajo zdravilo "Krokodil", kot zaplet razvije osteonekroza čeljusti, eden glavnih vzrokov za osteonekrozo čeljusti pa je izpostavljenost fosforjevim spojinam. Ta patologija je boleče stanje, za katero je značilna avaskularna nekroza kosti v ustni votlini, ki je običajno povezana z lokalno oteklino in včasih z gnojnim izcedkom. Prisotnost bencina in klorovodikove kisline pri proizvodnji zdravila "Krokodil" lahko prispeva k lokalnim poškodbam, ki jih povzroča to zdravilo, kar povzroča draženje kože, razjede in tromboflebitis. Poleg tega lahko kronična izpostavljenost bencinu in razredčilom za barve povzroči encefalopatijo in nevrološke poškodbe. Poleg tega je znano, da izpostavljenost svincu v človeškem telesu povzroča hematološke, ledvične in jetrne poškodbe. Poleg tega lahko ta težka kovina vpliva na hipokampus, kar povzroča motnje spomina in učenja, v človeškem telesu pa povzroča tudi reproduktivne motnje.
Lokalni toksični učinki: abscesi, gangrena, tromboflebitis, razjede in amputacije okončin, osteonekroza čeljusti, sprememba barve kože, črne in odprte razjede, nekroze, okužbe kože in mehkih tkiv, nekroze, krvavitve, gnitje dlesni in ušes, kraste, popokane kožne spremembe.
Sistemski toksični učinki: poškodbe krvnih žil, mišic, hrustanca in kosti, odpoved več organov, hipotiroidizem, vnetje jeter in ledvic, bolečine, otekanje, endokarditis, pljučnica, meningitis, bleda koža, nizek krvni tlak in srčni utrip, otekle roke, smrt.
Nevrotoksičnost: izguba kognitivnih funkcij, težave z govorom in osebnostne spremembe, izguba spomina, halucinacije.
Znano je, da sta hidriodna kislina in rdeči fosfor zelo jedki in nevarni snovi, zlasti pri intravenskem dajanju. Nastanek belega fosforja je morda še ena verjetna razlaga za opažene poškodbe tkiv. Kljub temu je treba nastanek belega fosforja iz rdeče alotropne modifikacije v kislem in toplem mediju v prisotnosti hidriodne kisline in rdečega fosforja še potrditi. Poleg tega se drugačna kristalna oblika fosforja (temno rdeče iglice) dobi, ko se rdeči fosfor podvrže jodovi rekristalizaciji pri nizkih temperaturah. To kaže, da lahko pride do nekaterih modifikacij molekul rdečega fosforja med pripravo krokodila. Rdeči fosfor je reagent za nastanek hidriodne kisline, ki je glavna odgovorna za reakcijo za nastanek dezomorfina. Vendar se uporabljajo velike količine fosforja, ki se med reakcijo ne porabijo v celoti. To je neučinkovit postopek čiščenja, zato se pričakuje, da bo v krokodilu fosfor. Poleg tega naj bi rdeči fosfor povzročil trajne deformacije obrazne lobanje, kot je pojav osteonekroze čeljusti. Natančen mehanizem ni znan, vendar so bili predlagani apoptoza osteoklastov, motnja diferenciacije progenitornih celic osteoklastov, motnja encimske aktivnosti osteoklastov, uničenje mikrostrukture kosti zaradi odlaganja fosforja in antineovaskularizacija. Čeprav so na voljo fosforne prevleke iz vžigalic (tj. ''varnih vžigalic'') brez oksidantov, so dražje in se za sintezo ''krokodila'' ne uporabljajo pogosto. Poleg poročanih strupenih učinkov za uporabnike so tisti, ki proizvajajo samo ''krokodil'', ogroženi tudi zaradi nastajanja plinskega joda med segrevanjem pri sintezi. Presežek joda je namreč povezan s poškodbami endokrinega sistema in mišic.
In končno, kronična izpostavljenost ostankom topil, kot so bencin (vključno s svincem in/ali drugimi dodatki) ali razredčilo za barve in alkalno čistilo za odtoke, ki se uporablja pri ekstrakciji kodeina, lahko povzroči encefalopatijo in nevrološke poškodbe. Izpostavljenost svincu povzroča nevrološke in hematološke motnje (zaradi svoje sposobnosti zaviranja encimov, ki vsebujejo cink), poškodbe ledvic in jeter ter reproduktivne motnje v človeškem telesu. Nevrološko delovanje svinca poškoduje celice v hipokampusu, delu možganov, ki je vključen v spomin, in moti sproščanje nevrotransmiterjev, zlasti glutamata, ki je odgovoren za številne funkcije, vključno z učenjem.
Last edited by a moderator:
